恙蟲病預防控制技術指南
恙蟲病（scrub typhus或tsutsugamushi disease），又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體（Orientia tsutsugamsushi，Ot，原稱恙蟲病立克次體（Rickettsial tsutsugamushioi）所引起的自然疫源性疾病。以鼠類為主要傳染源，經恙螨幼蟲叮咬傳播。臨床以發熱、焦痂或潰瘍、淋巴結腫大及皮疹為特征，嚴重者可發生死亡。本病主要流行于熱帶和亞熱帶，東亞各國流行較為廣泛。恙蟲病在我國呈廣泛分布，大部分省份都曾有病例報告。我國恙蟲病疫情在80年代末期達到高峰，年報告約2500例。1989年后不再列為法定報告傳染病。近年來許多地區開始網絡直報，全國病例報告數呈上升趨勢，北方地區流行范圍不斷擴大，多次出現局部暴發疫情。由于醫務人員對該病缺乏認識，故易發生誤診和漏診，導致嚴重的并發癥甚至死亡。為指導臨床醫生和疾病預防控制專業人員做好該病的發現、報告、診斷、治療、個人防護、實驗室檢測和疫情調查與處置工作，加強公眾健康教育，制定本技術指南。
一、目的（一）指導各級醫療機構正確開展恙蟲病的診斷和治療，及時報告病例。
（二）指導各級疾病預防控制機構開展恙蟲病監測、流行病學調查、實驗室檢測和疫情控制工作。
二、疾病概述
（一）病原學
恙蟲病病原體是恙蟲病東方體，原屬于立克次體科(Rickensieae)的立克次體屬(Rickettsia)，后經研究發現，該病原體的部分生物學特性明顯不同于該屬其它立克次體，從而將其另立一屬，稱東方體屬(Orientia)，將恙蟲病立克次體改稱為恙蟲病東方體。
1. 生物學特性
（1）形態結構
恙蟲病東方體在宿主細胞的細胞核附近的胞質內寄生，行二分裂繁殖。經Giemsa或Guneinez染色光鏡下可見立克次體，大小為0.3-0.5μm×1.2-3.0μm，在電鏡下可見其多形態，呈圓形、橢圓形、短桿狀及啞鈴狀等。
（2）培養特性
恙蟲病東方體的分離和鑒定常采用小白鼠，培養多采用雞胚卵黃囊和組織細胞。雞胚培養時，多采用7-9日齡，行卵黃囊接種，瀕死收獲即可獲豐富的恙蟲病東方體。恙蟲病東方體多采用Vero和L929培養。
2. 恙蟲病東方體的分型
（1）血清型
恙蟲病東方體存在抗原型的多樣性和混合型。迄今為止，世界各地已從患者、媒介昆蟲及嚙齒動物中分離到百余株恙蟲病病原體，公認的標準型為Karp、Kato和Gilliam 3個血清型，在中國均有分布，據目前文獻報道，我國長江以南地區以Karp型為主，長江以北地區以Gilliam型居多。
（2）基因型
目前恙蟲病東方體的基因分型多以56kD表面蛋白基因作為目的基因，基因分型主要包括Karp、Kato、Gilliam、TA763、TA678、TA716、Kawasaki、Kuroki、Shimokoshi等，據現有文獻報道，我國福建、廣東地區以Karp型為主，江蘇北部、山東地區以Kawasaki型為主。
（二）流行病學
1. 宿主動物與傳播媒介
鼠類是最重要的儲存宿主，我國目前已在嚙齒目的18種動物中發現恙蟲病東方體的自然感染，如黃毛鼠、黑線姬鼠、黃胸鼠等；其次為食蟲目動物，如臭鼩鼱、四川短尾鼩。此外，兔、豬、貓和禽類也能感染。
本病的傳播媒介是恙螨（Chigger mite），全球已發現3000多個種，我國有500多個種，分布遍及全國。只有少數恙螨能成為恙蟲病的傳播媒介，我國已經證實的媒介有地里纖恙螨、小盾纖恙螨、微紅纖恙螨、高湖纖恙螨、海島纖恙螨和吉首纖恙螨等。恙螨一生經歷卵、次卵、幼蟲、若蛹、若蟲、成蛹和成蟲7個時期，僅幼蟲時期營寄生生活，能夠傳播疾病，其它階段都生存于地面淺表層。恙螨活動范圍極小，呈點狀分布，聚集于一處，形成“螨島”。
2. 傳播途徑
本病通過攜帶恙蟲病東方體的恙螨幼蟲叮咬傳播。恙螨幼蟲孵出后，在地面草叢中活動，遇到宿主動物或人時即附著其體表叮咬組織液，3-5天吸飽后落于地面。恙螨一生一般只在幼蟲期叮咬宿主動物一次，獲得東方體后經卵垂直傳播，當子代恙螨叮咬人時傳播本病。
人與人之間不傳染，尚無接觸危重病人或帶菌動物的血液等體液導致傳播的報道。
3. 人群易感性
人對恙蟲病東方體普遍易感，病后可獲得較穩固的免疫力。流行地區居民多經感染而獲得免疫，通常表現為散發，外來人群進入疫區常易發生流行。
田間勞作的農民、野外作業人員（伐木、筑路工人、地質勘探人員等）、野外訓練部隊和野外旅游者等受恙螨侵襲機會較多，容易發生感染。
4. 地理分布和發病季節特點
本病主要流行于熱帶和亞熱帶，東亞各國流行較為廣泛，日本、韓國、泰國和澳大利亞等國家報道發病較多。
恙蟲病在我國呈廣泛分布，除內蒙古、青海、寧夏和***外，其余省份都曾有病例報告。我國北方和南方的流行季節有顯著差異。長江以南地區以6-8月為流行高峰，屬于“夏季型”，宿主動物以黃毛鼠、黃胸鼠、褐家鼠和黑線姬鼠為主，主要媒介為地里纖恙螨；長江以北地區以10-11月為流行高峰，屬于“秋季型”，宿主動物以黑線姬鼠、社鼠和褐家鼠為主，主要媒介為小盾纖恙螨；此外，福建1-2月也曾出現流行高峰，以小盾纖恙螨為主要媒介生物。
（三）主要病理改變及臨床表現
1. 病理改變
此病的基本病理變化是全身小血管炎，導致器官的急性間質炎、血管性炎和血管周圍炎。造成實質器官的充血、水腫、細胞變性，以致壞死。
被恙螨叮咬的局部皮膚先有充血、水腫、形成小丘疹，繼而形成水皰，然后壞死和出血，形成黑色痂皮，稱為焦痂，焦痂附近的淋巴結腫大。內臟普遍充血，肝脾因充血及網狀內皮細胞增生而腫大，心肌呈局灶性或彌漫性心肌炎，肺有出血性肺炎，腎呈間質性炎癥，腦膜可出現淋巴細胞性腦膜炎。
2. 臨床表現
本病潛伏期4-21天（一般10-14天）。多急性起病，主要臨床特征為發熱、特異性焦痂或潰瘍、局部或全身淋巴結腫大、皮疹（充血性、斑疹或斑丘疹）。由于本病造成全身的小血管廣泛受損，可累及多系統多臟器，以呼吸、消化、神經系統和腎臟損害較多見。
發熱多呈弛張熱或稽留熱，體溫可達38.5～41℃。發病初期于叮咬處出現紅色丘疹，繼而成為水泡，以后形成黑褐色焦痂。可出現全身淺表淋巴結腫大，以焦痂臨近的局部淋巴結最為明顯。皮疹先于軀干散在性出現，后蔓延至四肢，輕癥患者可無皮疹，重癥患者皮疹可密集融合，甚至為出血性。
三、診斷、治療和報告
醫療機構應按照《恙蟲病診療技術要點（試行）》（附件1）做好診斷和治療。
各級醫療機構發現符合病例定義的恙蟲病疑似、臨床診斷或確診病例時，可參照乙、丙類傳染病的報告要求于24小時內通過國家疾病監測信息報告管理系統進行網絡直報，報告疾病類別選擇“其它傳染病”中的“恙蟲病”。疑似病例應及時進行訂正。符合《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》要求的，按照相應的規定進行報告。
四、實驗室檢測
各級疾病預防控制機構專業人員和臨床醫務人員發現病例時，應認真按照《恙蟲病實驗室檢測方案（試行）》（附件3）進行標本的采集、包裝、運送和實驗室檢測。當地實驗室無檢測條件或無法鑒定時，可將原始標本及病原分離物送上級疾病預防控制中心進行檢測鑒定。
五、流行病學調查
當地首次出現恙蟲病疫情或發病水平明顯增高時，縣區級疾病預防控制中心應按照《恙蟲病流行病學調查方案（試行）》（附件2）立即組織專業人員開展流行病學調查，主要調查病人的臨床表現、傳染來源、相關暴露因素及診療經過等，填寫《恙蟲病個案調查表》（見附件2）。
出現暴發疫情時，應開展病例的主動搜索，掌握病例數量及其三間分布，對宿主動物、傳播媒介和暴露因素等進行調查分析，及時提出有針對性的預防控制措施。
六、專題調查
有條件的地區，疾病預防控制機構可根據當地疫情的特點，參照《恙蟲病專題調查方案（試行）》（附件4），組織開展人群血清流行病學、宿主動物和傳播媒介等方面的專題調查。
七、預防控制措施
（一）加強病例的診斷和規范性治療
各地應開展對醫務人員的培訓工作，提高醫務人員發現、識別恙蟲病的能力，合理治療，減少危重或死亡病例的發生。
（二）宿主動物與媒介的控制
降低環境中鼠類和恙螨密度是控制本病的重要措施，流行地區要持續開展愛國衛生運動，經常清除居住地、作業場所及道路兩側的雜草、填平坑洼，以增加日照，降低濕度，使之不適于恙螨的生長繁殖。對不能除草的區域可用化學殺螨劑噴灑。同時采取以環境治理為基礎，藥物毒殺為重要手段的綜合措施控制鼠密度。
（三）做好個人防護
做好個人防護是預防本病的有效措施。恙螨主要棲息在草叢或灌木，應避免在此類環境中坐臥休息或晾曬衣被。如需進入此類地區，尤其是已發現過病人的地區，應注意做好個人防護，應扎緊袖口、褲管口，襯衣扎入褲腰內，減少恙螨的附著或叮咬。
也可在暴露的皮膚和褲腳、領口或袖口上噴涂含鄰苯二甲酸二甲酯或避蚊胺等成分的驅避劑進行防護，如驅蚊靈、蚊不叮等。野外作業后，及時拍打衣物，抖落附著的恙螨；換衣洗澡，重點擦洗腋窩、腰部、會陰等皮膚柔軟部位，可減少被恙螨叮咬的機會。
（四）做好公眾健康教育
健康教育的要點是指導公眾、特別是高危人群減少或避免恙螨的暴露，以降低感染風險。有恙螨叮咬史或野外活動史者，一旦出現疑似癥狀或體征，應及早就醫，并告知醫生相關暴露史。
恙蟲病診療技術要點（試行）
為指導各地及時、有效、規范地開展恙蟲病的診斷和救治工作，減少危重病例的發生，特制定本方案。
1. 臨床表現
潛伏期為4～21天，一般10～14天。急性起病，主要臨床特點為發熱、特異性焦痂或潰瘍、淋巴結腫大和皮疹。
1.1 發熱：體溫多在38.5～41℃， 最高可達42℃，呈弛張熱或稽留熱，多有畏寒，偶有寒戰。
1.2 焦痂或潰瘍：是恙蟲病特有的體征，發生率多為50%以上。恙螨幼蟲叮咬處首先出現粉紅色小丘疹，約3～10mm大小，其后逐漸變為水泡，水泡破裂后中心部位發生壞死，形成褐色或黑色焦痂。焦痂多為圓形或橢圓形，其邊緣稍隆起，周圍有紅暈，痂皮脫落后中央凹陷形成小潰瘍，無膿性分泌物；一般無痛癢感。焦痂或潰瘍可全身分布，但多見于腋窩、腹股溝、外生殖器、肛門等隱蔽、潮濕且氣味較濃的部位。多數1個，偶有2～3個及10個以上者。因此仔細查找疑似恙蟲病病人的特異性焦痂或潰瘍是臨床診斷恙蟲病必須的。
1.3 淋巴結腫大：全身淺表淋巴結腫大是恙蟲病常見的體征之 一，焦痂或潰瘍臨近的淺表淋巴結腫大較為明顯。一般在發熱前就可以觸到。常見的部位是頸部、腋窩、腹股溝。腫大的淋巴結孤立、游離無粘連、有壓痛，觸之可動，多如黃豆或蠶豆大小、也有鴿蛋大小者，有的甚至于隆起皮膚表面。
1.4 皮疹：皮疹的發生率有較大差異，可能與病原體的型別不同、病情輕重、就診早晚等因素有關。多出現在發病后3～6天，充血性斑丘疹多見，持續3～7日后逐漸消退。皮疹呈暗紅色，壓之退色。形態大小不一，一般3～5mm，散在性分布，以胸、背和腹部較多，向四肢發展，面部很少，手掌腳底無皮疹。
1.5 其他表現：全身不適、頭昏頭痛、肌肉酸痛、惡心嘔吐、腹痛腹脹、納差乏力等，可有咳嗽咳痰，肝脾腫大、結膜充血。
1.6 并發癥：有支氣管肺炎、腦炎或腦膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性靜脈炎、肝腎功能損害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕婦可發生流產。死亡病例多發生于病程的第2～3周。
2. 實驗室檢查
2.1 血常規：白細胞計數多正常，中性粒細胞分類正常或減少，淋巴細胞分類增多或正常，可有單核細胞分類增多或血小板減少。
2.2 尿常規：尿液中常見少量蛋白、白細胞、紅細胞或上皮細胞，
2.3 生化表現：肝功能正常或輕度異常，可有心肌酶譜異常，血沉或C反應蛋白升高。
2.4 外斐氏試驗：單份血清OXK效價≥1:160有診斷意義。病程第一周，一般僅1/3的病例呈陽性反應，第二周陽性率可達90%，至第四周后陽性率又開始下降，2～3個月后轉為陰性。
2.5 間接免疫熒光試驗 檢測病人血清中的特異性IgM、IgG抗體。病程第一周末即可檢出特異性抗體，至第二、三周陽性率最高，兩月后逐漸下降，但仍維持一定水平達數年之久。如果同時檢測雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高即可診斷。單份血清IgM抗體滴度≥1:32、IgG抗體滴度≥1:64有診斷意義。
2.6 分子生物學檢測：PCR檢測恙蟲病東方體特異基因片段，具有敏感性高和特異性強的優點，可用于早期診斷。
2.7 病原體分離：取發熱期患者血液0.5～1ml，接種小鼠腹腔、雞胚或細胞，培養分離病原體。
3. 病例診斷
依據流行病學史、臨床表現和實驗室結果進行診斷。在恙蟲病流行區內、流行季節時，凡是有不明原因發熱或淋巴結腫大者，應考慮恙蟲病可能。
3.1 流行病學史
流行季節，發病前3周內曾在或到過恙蟲病流行區，并有野外活動史，主要有田間勞作、農村垂釣、野營訓練、草地坐臥、接觸和使用秸桿等。
3.2 臨床表現
3.2.1發熱
3.2.2淋巴結腫大
3.2.3皮疹
3.2.4特異性焦痂或潰瘍
3.3 實驗室檢查
3.3.1外斐氏試驗陽性：單份血清OXK效價≥1:160；
3.3.2間接免疫熒光試驗陽性：雙份血清IgG抗體滴度4倍及以上升高；
3.3.3 PCR核酸檢測陽性
3.3.4分離到病原體
4. 診斷標準
4.1 疑似病例
具備3.1和3.2.1，加3.2.2、3.2.3任何一條，且明確排除其他疾病；
或無法獲得明確的流行病學史，在流行季節同時具備3.2.1、3.2.2和 3.2.3三項；
4.2 臨床診斷病例
疑似病例加3.2.4；
或同時具備3.1、3.2.1、3.2.4三項；
4.3 實驗室診斷病例
疑似病例加3.3.2、3.3.3、3.3.4中的任何一項；
或臨床診斷病例加3.3中的任何一項；
5. 鑒別診斷
本病應與傷寒、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病、流行性出血熱等疾病相鑒別。
5.1 斑疹傷寒：多見于冬春季節，無焦痂和局部淋巴結腫大，外斐氏試驗OX19陽性，OXk陰性。流行性斑疹傷寒患者，普氏立克次體為抗原的補體結合試驗陽性。地方性斑疹傷寒患者，莫氏立克次體為抗原的補體結合試驗陽性。
5.2 登革熱：急性起病，有高熱、頭痛、皮疹。外周血白細胞和/或血小板明顯減少，血清中登革病毒抗體陽性。
5.3 流行性出血熱：起病急，典型表現有發熱、出血、腎臟損害。外周血白細胞增多或正常，血小板減少，蛋白尿。流行性出血熱病毒抗體陽性。
5.4 瘧疾：在流行季節有流行區居住或旅行史，出現間歇性或規律性發作的寒戰、高熱、大汗，伴有貧血和肝脾腫大，惡性瘧熱型不規則，可引起兇險發作。外周血或骨髓涂片瘧原蟲陽性。
5.5 鉤端螺旋體病：發病前有疫水接觸史，眼結膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍。血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。
5.6 傳染性單核細胞增多癥：青少年多見，有發熱、淋巴結腫大、咽痛、皮疹，外周血單核細胞增多，可見異常淋巴細胞，嗜異凝集試驗陽性，EB病毒抗體陽性。
5.7 傷寒：起病緩慢，表情淡漠，相對緩脈，胸、腹皮膚可見玫瑰疹，無焦痂與潰瘍。標本中培養出傷寒桿菌，肥達氏反應陽性，外斐氏試驗陰性。
5.8 皮膚炭疽：有牲畜接觸史，毒血癥狀較輕，外周血白細胞計數多增高。潰瘍性黑色焦痂多位于面、頸、手或前臂等暴露部位，取焦痂或潰瘍的分泌物染色鏡檢可發現炭疽桿菌。
5.9 粟粒性肺結核：由結核桿菌發生血行播散引起，臨床表現復雜而無特異性，但通常有結核病的全身中毒癥狀，臨床表現為發熱、肝脾腫大、淋巴結腫大等。
5.10 敗血癥：全身中毒癥狀明顯，外周血白細胞計數明顯增多，中性粒細胞核左移，血培養陽性。
6. 治療
6.1 一般治療
患者應臥床休息，加強營養，進食流質或半流質食物；注意多飲水，保持水、電解質、酸堿和能量平衡；加強護理和觀察，以便盡早發現各種并發癥。
6.2 病原治療
恙蟲病東方體為專性細胞內寄生，應選用脂溶性抗生素。β-內酰胺類抗生素及氨基糖苷類對恙蟲病的治療無效。目前臨床上較常應用的抗生素有強力霉素、大環內酯類、喹諾酮類和氯霉素，一般以多西環素為首選。
6.2.1 強力霉素
目前較常應用的是強力霉素（多西環素類）：成人100mg，每12小時口服1次，退熱后100mg/d頓服；8歲以上小兒每日2.2mg/kg，每12小時1次，退熱后按體重2.2mg/kg，每日口服1次。
強力霉素可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應, 肝功能損害, 脂肪肝變性, 同時應注意過敏反應的發生。孕婦不宜服用強力霉素，8歲以下兒童禁止服用強力霉素。
6.2.2 大環內酯類
常用的是羅紅霉素、克拉霉素和阿奇霉素。
羅紅霉素：成人每次150mg，1日2次，退熱后150mg/d頓服；兒童每次2.5～5mg/kg，1日2次，退熱后劑量減半。
克拉霉素：成人每次500mg，每12小時1次，6個月以上的兒童每次7.5mg/kg，每12小時口服1次。
阿奇霉素：成人每次500mg頓服，退熱后250mg/d頓服，兒童10 mg/kg（1日量最大不超過500mg）頓服，退熱后劑量減半，亦可靜脈滴注阿奇霉素。
大環內酯類的主要不良反應為惡心、腹痛、腹瀉、肝功能異常(ALT及AST升高)、頭暈和頭痛等。孕婦及哺乳期婦女需慎用。
6.2.3 氯霉素：成人患者2g/d，分4次口服，退熱后0.5g/d，分2次口服；危重病人亦可靜脈滴注。兒童每日25～50mg/kg，分3～4次服用；新生兒每日不超過25 mg/kg，分4次服用。
氯霉素類可引起外周血白細胞和血小板減少，有可能誘發不可逆性再生障礙性貧血、溶血性貧血、過敏反應等。在泰國、緬甸和我國都曾發現對氯霉素耐藥的恙蟲病東方體株。
根據病人的情況選用上述3類藥物，療程均為7～10日，療程短于7日者，可出現復發。復發者療程宜適當延長3～4日。
6.3 對癥治療
高熱者可予物理降溫、解熱鎮痛藥。密切觀察病情變化，出現相關并發癥時加強對癥、支持處理，病情危重者可進行重癥監護治療。應慎用激素，但中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗菌素的情況下，可適當使用激素。
7. 病人管理
不需要對病人實施隔離。
8. 預后
早期選用有效的抗生素治療，預后良好，極少發生死亡。高齡、孕婦、有其他慢性疾病者預后相對較差。
恙蟲病流行病學調查方案（試行）
為做好恙蟲病疫情的流行病學調查，準確描述疫情分布和分析危險因素，科學制訂防控策略和措施，特制定本方案。
一、調查目的
（一）了解病例臨床特征、暴露史和感染危險因素。
（二）為核實診斷和制定有針對性防控措施提供依據。
二、調查內容和方法
（一）個案調查和標本采集
發現恙蟲病病例后，應及時開展流行病學個案調查。調查內容包括病例的基本情況、發病情況、就診經過、臨床表現及實驗室檢查、診斷、轉歸、活動史和暴露史、家庭及居住環境等（見附表《恙蟲病個案調查表》），并采集相關標本（見附件3《恙蟲病實驗室檢測方案（試行）》）。
1. 基本情況
包括年齡、性別、住址、職業和文化程度等。
2．臨床資料
通過查閱病歷及化驗記錄、詢問經治醫生及病例、病例家屬等方法，詳細了解病例的發病經過、就診情況、臨床表現、實驗室檢查結果、診斷、治療、疾病進展、轉歸等情況。
3. 病例家庭及居住環境情況
通過詢問及現場調查，了解病例情況、家庭居住位置、環境等。
4. 暴露史及病例發病前活動范圍
詢問病例發病前3周內勞動、旅行或可疑暴露史，了解其是否到過有恙螨生長的場所、防護情況，是否有恙螨叮咬史。
（二）暴發調查
出現暴發疫情時，應注意調查感染來源，組織疾控和醫療機構專業人員，采用查看醫療機構門診日志、住院病歷等臨床資料、入戶調查等方式，開展病例的主動搜索，并對搜索出的疑似病例進行篩查、隨訪，必要時采集相關標本進行檢測。
通過查閱資料、咨詢當地相關部門等方法，了解當地自然生態環境、媒介分布，以及相關的人口、氣象、生產、生活資料等情況，特別是發病高峰前3周內當地的莊稼收種等農事活動情況等。
三、調查要求
（一）調查者及調查對象
應由經過培訓的當地疾病預防控制機構專業人員擔任調查員。現場調查時，應盡可能直接對病人進行訪視、詢問。如病人病情較重或其他原因無法直接調查時，可通過其醫生、親友、同事或其他知情者進行調查、核實或補充。
（二）調查時間及調查內容。
應在接到疫情報告后迅速開展流行病學調查，調查內容見附表《恙蟲病個案調查表》。調查表應填寫完整，實驗室檢測結果、病人轉歸等情況應及時填補到調查表中，以完善相關信息。
（三）調查者的個人防護。
在到農田、池塘、草地等高危場所進行現場流行病學調查時，調查者應采取相應的個人防護措施，避免恙螨叮咬。
四、調查資料的分析、總結和利用
（一）在疫情調查處理進程中或結束后，應及時對流行病學調查資料進行整理、分析，撰寫調查報告，并及時向上級疾病預防控制機構及同級衛生行政部門報告。
（二）省級疾病預防控制機構在接到當地疾控機構報告后，應及時將疫情調查報告上報中國疾病預防控制中心。
（三）疫情調查結束后，相關疾病預防控制機構應將流行病學調查的原始資料、分析結果及調查報告及時整理歸檔。
附表 恙蟲病流行病學個案調查表
地區國標編碼口口口口口口口口
1．一般情況
1.1姓名： （若為14歲以下兒童，家長姓名： ）
1.2性別： ①男 ②女
1.3年齡： （歲）
1.4職業：
①幼托兒童 ②散居兒童 ③學生 ④教師 ⑤保育員 ⑥餐飲食品人員 ⑦公共場所服務員 ⑧商務人員 ⑨醫務人員 ○10工人 ○11民工 ○12農民 ○13牧民 ○14漁(船)民 ○15海員及長途駕駛員 ○16公務人員及職員 ○17離退人員 ○18家政家務及待業 ○19不詳 ○20其他
1.5文化程度：
①學齡前兒童 ②文盲 ③小學 ④初中 ⑤高中 ⑥大學及以上 ⑦不詳
1.6現住址：
1.7工作/學習單位：
1.8聯系電話：
2．發病情況
2.1發病日期： 年 月 日
2.2發病地點：
2.3首診時間： 年 月 日
2.4首診單位：
2.5首診疾病： （病名）
2.6是否入院： ①否 ②是（入院時間： 年 月 日；出院時間： 年 月 日）
3．臨床資料
3.1臨床表現
3.1.1發熱：①有 ②無
3.1.1.1發熱持續 天，最高體溫 . ℃
3.1.1.3熱型： ①稽留熱 ②馳張熱 ③不規則
3.1.2寒戰： ①有 ②無
3.1.3頭痛： ①有 ②無
3.1.4結膜充血： ①有 ②無
3.1.5皮疹： ①有 ②無
3.1.6特異性焦痂和潰瘍： ①有（數目 個） ②無
3.1.6.1部位（多選）：①腹股溝 ②肛周 ③會陰 ④腘窩 ⑤腋窩
⑥胸部（或乳房） ⑦腰帶壓迫部 ⑧背部 ⑨其它
3.1.7 淋巴結腫大： ①有 ②無
3.1.7.1主要部位（共用3.1.6.1選項）口口口口
3.1.8 有無下列表現：
脾大 口 肝大 口 譫妄 口 昏迷 口 嘔吐 口
3.2有無下列并發癥？
支氣管肺炎 口 心肌炎 口 心力衰竭 口
其它（注明）：
3.4實驗室檢測結果
3.4.1臨床檢驗結果
（1）血常規檢測
檢測日期 白細胞計數
（×109/升） 中性粒細胞（%） 淋巴細胞
（%） 嗜酸性粒細胞
（%） 紅細胞計數
（109/升） 血小板計數
（109/升） 其它
（2）尿常規/腎功檢測
檢測日期 尿蛋白 白細胞 紅細胞 肌酐
（μmol/L） 尿素氮（mmol/L） 其它
（3）肝功能檢測
丙氨酸轉氨酶ALT： U/L 天門冬氨酸轉氨酶AST： U/L
總膽紅素TBLL： μmol/L 直接膽紅素DBLL： μmol/L
（4）血沉： mm/h C反應蛋白： mg/L
（5）外斐氏反應：檢測日期 年 月 日，檢測結果：①陽性 ②陰性
3.4.2 特異性檢測
檢測日期 檢測單位 標本類型 檢測方法* 檢測結果 備注
*①間接免疫熒光試驗 ②PCR ③病原體分離 ④其它（注明具體方法）
4．暴露及危險因素（發病前3周內）
4.1外出或旅游史： ①有(何地 ) ②無
4.2有無下列戶外活動：（頻次：①經常 ②偶爾 ③無 ④不詳）
戶外活動種類 具體地點1 頻次1* 具體地點2 頻次2* 具體地點3 頻次3*
①田間作業
②放牧
③接觸柴禾
④釣魚
⑤野營訓練
⑥坐臥草地
⑦野外或公園晨練
⑧草地晾曬衣物
⑨其它1
其它2
其它3
4.3 居住環境
4.3.1 居住位置 ①村邊 ②村中
4.3.2 住房類型 ①樓房 ②平房 ③草房
4.3.3 院內地面 ①水泥地 ②泥地生長雜草 ③泥地無雜草
4.3.4 屋內是否堆放雜草或農作物 ①是 ②否
4.3.5 院內是否堆放雜草或農作物 ①是 ②否
4.3.6 住宅附近（20米內）是否有草地、菜地或溝塘? ①是 ②否
4.4 是否飼養家禽、家畜? ①是 ②否
4.4.1家禽家畜是否養在居住屋內? ①是(動物種類 ) ②否
4.5 家庭是否有鼠類活動? ①經常 ②偶爾 ③無 ④不詳
4.6 近期家中有無類似癥狀病人 ①有 ②無 ③不詳
5．最終診斷
5.1 病人轉歸：①痊愈 ②死亡
5.2 診斷疾病： （病名）
5.3 診斷類型：①實驗室診斷 ②臨床診斷 ③疑似
5.4 診斷醫院：
5.5 診斷時間 年 月 日
調 查 者： 調查日期： 審核者：
恙蟲病實驗室檢測方案（試行）
為保證及時、科學地采集、運送恙蟲病病例及疫源地調查的各種類型標本，規范恙蟲病的實驗室檢測程序，提高檢測質量，為明確診斷或開展相關的科學研究提供實驗室依據，特制定本方案。
一、樣本采集對象
（一） 恙蟲病病例
（二） 鼠類
（三） 媒介恙螨
二、標本種類及采集方法
（一） 病例標本
1．全血標本
急性期病人需采集全血，常用EDTA或枸櫞酸鹽（適用于PCR檢測）或肝素（適用于細胞分離培養）抗凝真空采血管采集血液3～5ml，用于病原分離及PCR檢測。應盡可能在病人使用抗生素前進行血液標本的采集。
2．血清標本
用無菌真空采血管，采集病人非抗凝血3～5ml，用于血清抗體檢測。采集后，應及時分離血清；血清標本可暫時于4℃保存，若超過48小時，需-20℃保存。急性期血清盡可能在發病后1周內采集，發病2～4周內，采集恢復期血清（血凝塊于-20℃保存備用）。
3．病人焦痂
將病人焦痂取下后放入1.5ml無菌離心管中，-20℃保存，用于PCR檢測。
（二）鼠類標本采集
用注射器無菌操作采集鼠心臟血、股動脈或腋下靜脈血，用于IgG抗體檢測。采用無菌方法解剖鼠，取其脾、肝、腎標本，置入相應編號的無菌凍存管內，應盡快送回實驗室分離病原體。否則應置于液氮罐內或－80℃超低溫冰箱內保存。
（三）恙螨標本的采集
將捕獲的鼠處死后，齊耳根剪下鼠耳，放入編號的凍存管內，帶回實驗室，4℃冰箱放置3~5天，讓恙螨自行爬下，切忌硬挑使標本受到破壞。待恙螨幼蟲爬下后，在解剖鏡下將鼠耳上的恙螨全部挑入盛有蒸餾水的培養皿中，每只鼠耳的恙螨放一培養皿，計數，將不同外部形態的恙螨按抽取一定比例，用改良的幼蟲封藏液（阿拉伯樹膠25 g，蒸餾水35 ml，水合氯醛35 g，甘油12 ml，50%葡萄糖漿3 ml）封片，鑒定種類，統計恙螨種類組成；其余恙螨經初步鑒定分類后，以50-100只同種恙螨為1組，分別用含青霉素和鏈霉素的生理鹽水洗滌數次后，研磨制成懸液，立即接種小鼠分離恙蟲病東方體。如進行PCR檢測，恙螨于-80℃或-20℃冰箱中保存。
三、標本采集和保存注意事項
標本采集應符合無菌操作要求。用于病原培養分離的各種標本應立即接種小白鼠。抗凝血如不能立即床邊接種，應置于4℃環境保存（不超過3天），避免冰凍。非抗凝血應及時分離血清。
標本采集后，應認真填寫采樣登記表（見附件4中附表）。
四、實驗室檢測
（一）血清學檢測
恙蟲病的血清學檢測方法較多，目前應用較廣的主要有外斐氏反應和間接免疫熒光試驗。
1. 外斐氏反應
是用變形桿菌OXK抗原檢測血清抗恙蟲病東方體抗體，方法簡單、快速，方便基層使用，但特異性較差。OXK≥1:160有診斷意義。一般于病程第一周僅1/3的病例呈陽性反應，至第二周陽性率可達90%，至第四周后陽性率又開始下降，2～3個月后轉為陰性。
2. 間接免疫熒光試驗
特異性和靈敏度均較高，是國際上通用的血清學檢測方法，有條件的實驗室可采用該方法進行血清學診斷。病程第一周末即可檢出特異性抗體，至第二、三周陽性率最高，兩月后逐漸下降，但仍維持一定水平達數年之久。如同時檢測雙份血清，IgG抗體滴度4倍及以上升高，可診斷為恙蟲病東方體感染。單份血清IgM抗體滴度≥1:32、IgG抗體滴度≥1:64有診斷意義。
（二）PCR檢測
PCR技術可成功地應用于檢測臨床標本中的恙蟲病東方體DNA，靈敏度和特異性好，擴增產物可測序驗證，是一種簡便、可靠的早期診斷方法。實際應用中，焦痂標本PCR擴增陽性率較高。
1. DNA提取
使用市售的商品化試劑盒提取DNA。
2. 巢式PCR檢測
恙蟲病東方體56kDa蛋白基因的開放讀碼框架為1600nt左右，是PCR檢測最常用的擴增靶基因，巢式PCR檢測可提高檢測靈敏度和特異度。PCR檢測應分區進行，避免污染。使用引物序列見表1。
表1 巢式PCR檢測恙蟲病東方體引物
引物 序 列 擴增片段
a 5'- TACATTAGCTGCGGGTATGACA-3' 306～339bp
b 5'- CCAGCATAATTCTTCAACCAAG-3'
a′ 5'- GAGCAGAGCTAGGTGTTATGTA-3' 150～168bp
b′ 5'- TAGGCATTATAGTAGGCTGAGG-3'
PCR反應混合物的準備按常規進行。第一輪反應采用外引物對a和b，DNA模板5μl。PCR反應體系總體積為25μl，其它成分的濃度按常規進行。反應程序如下：
表2 巢式PCR檢測恙蟲病東方體反應參數
循環數 變性94℃ 退火溫度第一、二輪均選50 ℃ 延伸72℃
1 5 min
35 1 min 1 min 1 min
1 5 min
第二輪反應使用引物對a′、b′進行巢式PCR。檢測樣本取第一輪產物1～2μl為模板，陽性對照取1μl為模板。反應程序同第一輪反應。
電泳：擴增產物瓊脂糖凝膠電泳。
結果判定：凝膠成像系統讀取結果，若在150-168bp處出現擴增條帶，則所檢樣品為陽性，即初步判斷有恙蟲病東方體DNA檢出，進一步確定應將擴增產物測序驗證。
（三）病原體分離培養。
恙蟲病東方體是專性細胞內寄生菌，其分離培養有直接動物分離、雞胚培養和組織細胞培養。
1．動物分離
常用小白鼠作為接種的實驗動物。采集的標本可直接進行小鼠腹腔接種，臨床病人采用床邊接種小鼠的方法分離率最高。采集全血分離病原體的操作步驟如下：
（1）使用肝素抗凝真空采血管從患者靜脈采血3-5毫升，取0.5毫升立即接種小鼠腹腔，每份血液注射2～3只，若不能立即接種，置于4℃保存。
（2）注射畢，置于籠內飼養，每日觀察其發病情況。被接種鼠多在14～19天內死亡。鼠死前呈現顯著病態，如皮毛松豎，不活潑，閉目，腹部膨大，有波動，呼吸短促、急迫等現象。解剖肉眼觀察，腹腔內常積有大量滲出液，脾腫大，淋巴結腫大和皮下充血常見。采用環磷酰胺處理過的小鼠可提高恙蟲病東方體弱毒株的分離效果。具體方法為，接種標本約48小時前給每只小鼠注射環磷酰胺2mg，接種標本約72小時后再給小鼠注射環磷酰胺2mg。
（3）病原體檢查 用腹水涂片或脾臟印片，姬姆薩染色，在油鏡下觀察，若在單核細胞的細胞核周圍發現有一些成簇存在的顆粒，其形態多為球狀或短桿狀，顏色與細胞核染色相同，呈紅色至紫紅色，即可判斷為病原體檢查陽性（圖1）。
圖1 恙蟲病東方體感染小鼠腹膜Giemsa染色形態（1000×）
2．組織細胞分離
恙蟲病東方體可感染多種細胞，常用的細胞有Vero、Hela、L929等，可取臨床標本直接接種細胞，或發病小鼠取腹水、肝、脾或腎研磨制成懸液接種細胞。細胞分離恙蟲病東方體應注意嚴格無菌操作。以L929細胞為例，分離恙蟲病東方體的操作步驟如下：
（1）按常規方法培養細胞，將長成單層的L929細胞瓶內的培養液吸凈，用RPMI 1640洗兩次后，再把RPMI 1640吸凈。
（2）新鮮抗凝的血液標本取0.5ml，加入上述洗滌過的L929單層細胞培養瓶內，加入生長液5ml，置34℃二氧化碳培養箱內孵育12小時，換維持液（2%血清）后繼續培養。
（3）對-80℃低溫冰箱或液氮中凍存的標本，取出，待血液自管壁分離后倒入無菌離心管內，逐次加入冷肝素PBS（20U/ml），使其完全解凍，1500rpm離心5min，棄去上清液。
（4）于盛標本的離心管中加入0.1ml蔗糖磷酸鹽緩沖液，將沉淀物充分混勻后吸出，入上述洗滌過的L929單層細胞培養瓶內，置34℃二氧化碳培養箱內孵育1小時，取出加入生長液5ml，再放回34℃二氧化碳培養箱內繼續孵育過夜，次日取出，吸出生長液，換入維持液（2%血清）繼續孵育，每3天換維持液一次，共孵育7～10天。
3．雞胚培養 恙蟲病東方體可接種至7～9日齡雞胚的卵黃囊中，并能在其中生長，在雞胚瀕死時收獲卵黃囊膜，可獲得繁殖豐富的菌體。
病原體的鑒定：細胞培養物觀察細胞病變，感染細胞涂片姬姆薩染色檢查，各種培養物可通過特異引物進行PCR鑒定。
五、生物安全
在標本采集、運輸及實驗室工作過程中，生物安全應參照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》中的有關要求進行。
（一）實驗室生物安全
標本滅活、病原DNA標本提取及病原體分離操作應在生物安全Ⅱ級實驗室進行。非感染性材料的檢測可在生物安全I級實驗室進行。
（二）血液標本采集安全注意事項
采集病例的標本時，應做好個人防護。
（三）采集動物宿主與媒介恙螨標本個人防護
野外采集標本時，應穿著顏色明亮的防護服，并將衣袖或褲管口扎緊以防蜱螨等昆蟲叮咬。野外作業或活動的人員可使用驅避劑或防蚊油噴涂皮膚。
（四）標本運輸安全注意事項
應參照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》中的有關要求（B類）進行。
（五）在診療及標本的采集、包裝和實驗室檢測等過程中所產生的醫療廢物，應按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等相關規定處理。
恙蟲病專題調查方案（試行）
為指導發生疫情的地區開展恙蟲病的疫源地調查，了解我國恙蟲病自然疫源地的分布情況，同時增進對該病病原學、傳播機制及危險因素等的認識，為制訂相應的防控策略和措施提供科學依據，特制訂本方案。
一、調查目的
（一）了解恙蟲病疫區人群感染狀況及抗體水平。
（二）了解當地鼠類的種類、密度及帶菌狀況。
（三）了解當地恙蟲病傳播的主要恙螨種類、數量、分布及帶菌狀況。
二、調查內容與方法
（一）人群血清流行病學調查
1. 調查方法
各地根據當地情況，采集疫區部分人群血清。每次采集非抗凝靜脈血5ml，分離血清，檢測IgG抗體并對陽性標本做倍比稀釋，檢測滴度。血清標本的包裝、貯存、運送及檢測見《恙蟲病實驗室檢測方案（試行）》（附件3）。
2. 資料的分析與利用
根據檢測結果計算調查人群的血清抗體陽性率和抗體水平（幾何平均滴度），分析人群既往感染的情況。
（二）宿主動物調查
1. 調查地點和時間
在病例可能感染的地點，或根據當地的地理景觀和生境，選擇宿主動物調查的地點。調查時間可選擇在疫情發生后或宿主動物活動高峰季節。
2. 鼠類捕獲及密度調查
推薦采用籠夜法進行。
（1）居民區：每個居民區按方位選擇20戶以上居民，于傍晚每戶放置5個（鼠籠盡量放置家中不同房間），連續放置3天，每日清晨取回捕獲鼠的鼠籠，放入白色布袋內，系緊袋口，做好記錄，并編號。誘餌用花生米或油條、油餅等（同一地區應選用同一種誘餌）。
（2）野外：在野外不同生境放置300籠次以上，于傍晚時布放鼠籠，行距應在30m以上，籠間距為5m，并做好標記。誘餌應統一。次日清晨取回鼠籠，將捕獲鼠的鼠籠放入白色布袋內，系緊袋口，做好標記，并編號。
3. 動物的分類、鑒定
參考《中國重要醫學動物鑒定手冊》等相關專業資料，鑒定宿主動物的種類、學名等。
4. 標本采集及處理
（1）體表寄生物檢查
將鼠置于密閉容器內，用乙醚麻醉。將鼠置于白瓷盤中，梳子梳理鼠類體毛，用稍濕的毛筆將掉在瓷盤中的寄生物，如蚤、蜱、螨等，同一只鼠的寄生物按類別分別置入盛有75％乙醇的凍存管中，并標記相應鼠只的編號，以待鑒定，如果需要對寄生物進行病原學分離，應直接將寄生物研碎后接種小白鼠。
（2）采血
用注射器無菌操作采集鼠心臟血、股動脈或腋下靜脈非抗凝血，用于IgG抗體檢測。
（3）采集內臟標本
采用無菌方法解剖鼠，取其脾、肝、腎標本，置入相應編號的無菌凍存管內，送回實驗室后立即分離病原體。否則應置于液氮罐內或－80℃超低溫冰箱內保存。
5. 核酸檢測及病原分離
（1）采用PCR檢測鼠類標本中的恙蟲病東方體DNA，測定核苷酸序列。
（2）有條件的實驗室應對陽性標本進行病原體分離與鑒定。陽性病原分離物可送中國疾病預防控制中心作進一步鑒定。
方法見附件3《恙蟲病實驗室檢測方案（試行）》。
6. 計算不同生境的鼠種構成及鼠密度，鼠類的帶菌率。
（三）媒介恙螨的調查
1. 調查地點和時間
在病例可能感染的地點，或根據當地的地理景觀選擇媒介恙螨的調查地點。調查時間可選擇在疫情發生后，或恙螨活動高峰季節。
2. 采集方法
（1）檢查宿主動物
主要捕捉野鼠進行調查，具體捕鼠方法參見前。將捕獲的鼠處死后，齊耳根剪下鼠耳，放入編號的凍存管內，帶回實驗室，4℃冰箱放置3~5天，讓恙螨自行爬下，切忌硬挑使標本受到破壞。待恙螨幼蟲爬下后，在解剖鏡下將鼠耳上的恙螨全部挑入盛有蒸餾水的培養皿中，每只鼠耳的恙螨放一培養皿，計數，將不同外部形態的恙螨按抽取一定比例，用改良的幼蟲封藏液封片、鑒定；其余恙螨經初步鑒定分類后，以50-100只同種恙螨為1組，分別用含青霉素和鏈霉素的生理鹽水洗滌數次后，研磨制成懸液，立即接種小鼠分離恙蟲病東方體。如進行PCR檢測，恙螨于-80℃或-20℃冰箱中保存。根據調查結果計算出鼠的帶恙螨率和帶恙螨指數。
帶恙螨率（%）=帶恙螨鼠數/捕鼠總數×100%
帶恙螨指數=鼠體恙螨總數/捕鼠總數
（2）小黑板法
流行季時，選擇晴天9-11時或14-16時，將小黑板（15cm×15cm×0.5cm）平放在草地等可能有恙螨的地點，每個點2塊，10min檢查一次。檢查時用手握住板的兩個對角，按自下而上，自左至右的順序觀察板的正面和側面。在板面上發現的恙螨幼蟲似粉筆灰大小，呈淡紅色，近似圓形，有3對足，爬行緩慢，肉眼可見。然后用稍濕的細毛筆將幼蟲挑入含75%乙醇的凍存管內保存待查。采集標本人員應注意個人防護。根據調查結果計算出小黑板的帶恙螨率和帶恙螨指數。
帶恙螨率（%）=帶恙螨小黑板數/放小黑板總數×100%
帶恙螨指數=采集恙螨總數/放小黑板總數
3. 恙螨的分類、鑒定
參考有關專業資料，對采集的恙螨進行分類和鑒定。若當地無法鑒定，可將采集到的恙螨若干只置于75%乙醇溶液中保存，送中國疾病預防控制中心傳染病所鑒定。
4. 恙蟲病東方體核酸檢測及病原分離
（1）采用PCR擴增恙螨標本的恙蟲病東方體DNA，并測定核苷酸序列。
（2）有條件的實驗室應對恙螨標本進行病原分離和鑒定。陽性病原分離物可送中國疾病預防控制中心作進一步鑒定。
方法見附件3《恙蟲病實驗室檢測方案（試行）》。
5. 計算恙螨種的構成、總帶菌率及各種恙螨的帶菌率。
三、資料的收集、管理和利用
（一）一般背景資料的收集
收集當地的一般背景資料，如調查時當地的氣象資料（氣溫、降雨量、濕度等）、地理狀況（地理位置、地形、地貌、湖泊、河流、流域等）、人口統計學資料、生產及生活方式（農、牧業、狩獵等活動）、生活及衛生習慣、特殊風俗、社會經濟狀況以及其他相關資料等。
（二）資料的收集、管理和利用
收集專題調查的相關資料，包括各種采樣登記表、檢測登記表、檢測報告等（附表1-8）。
現場調查結束后，應及時撰寫專題調查報告，上報上級疾控機構及同級衛生行政部門，并將專題調查的原始記錄、匯總整理資料、分析數據及調查報告等及時整理、歸檔。實驗室檢測工作結束后，應及時將檢測結果反饋給當地疾病預防控制機構，由當地疾病預防控制機構告知相關單位及被調查者。
- 上一篇：福建省確診1例輸入性黃熱病病例 2016/3/25
- 下一篇：黃熱病預防控制技術指南 2016/3/24
