埃博拉出血熱的診斷和治療方案
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埃博拉出血熱( Ebola hemorrhagic fever , EHF)是由埃博拉病毒(Ebola virus, EBV)引起的一種急性傳染病，于20 世紀(jì)70 年代在非洲首次發(fā)現(xiàn)。自1976 年在非洲中部扎伊爾(現(xiàn)剛果民主共和國(guó))和蘇丹暴發(fā)流行后,已在非洲中部形成地方流行。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱的病死率很高，嚴(yán)重危害疫區(qū)人群健康。
一、病原學(xué)
埃博拉病毒屬絲狀病毒科，包括四種亞型：埃博拉-扎伊爾（Ebola-Za?re）、埃博拉-蘇丹（Ebola-Sudan）、埃博拉-科特迪瓦（Ebola-C?te d’Ivoire）和埃博拉-萊斯頓（Ebola-Reston）。發(fā)生在剛果（前扎伊爾）、蘇丹和科特迪瓦的三種亞型埃博拉病毒已被證實(shí)能夠致人類疾病。不同亞型毒力不同, Ebola-Za?re 毒力強(qiáng), 人感染病死率高, Ebola-Sudan 次之, Ebola-C?te d’Ivoire 對(duì)黑猩猩有致死性, 對(duì)人的毒力較弱, Ebola-Reston 在非人靈長(zhǎng)類中有致死性, 人感染不發(fā)病。
EBV 形態(tài)多樣: 桿狀、絲狀、“L”形, 毒粒長(zhǎng)度平均1000 nm , 直徑70-90 nm。埃博拉病毒基因組是不分節(jié)段的負(fù)鏈RNA，大小為18.9 kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。
EBV 病毒在60 ℃ 1小時(shí)大部分滅活, 紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類消毒劑和脂溶劑均可滅活病毒。EBV 在人、猴、豚鼠等哺乳類動(dòng)物細(xì)胞中增殖, 其中Vero-98、Vero-E6、Hela-229 細(xì)胞最敏感。病毒接種后, 6-7 小時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞病變, 表現(xiàn)為細(xì)胞圓化、皺縮, 細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見纖維狀或顆粒狀結(jié)構(gòu)的包涵體。
二、流行病學(xué)
埃博拉出血熱主要在非洲的烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、利比里亞、南非等國(guó)家流行。
（一）傳染源和宿主。
感染埃博拉病毒的人和非人靈長(zhǎng)類均可為本病傳染源。
在非洲大陸，埃博拉病毒感染和雨林中死亡的黑猩猩、大猩猩、猴子等野生動(dòng)物接觸有關(guān)。
在三種非洲果蝠的血清中檢測(cè)到埃博拉病毒IgG抗體，在肝和脾中檢測(cè)到埃博拉病毒核酸。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)蝙蝠感染博拉病毒后不會(huì)死亡。蝙蝠可能在維持埃博拉病毒在熱帶森林的存在中充當(dāng)重要角色。
（二）傳播途徑。
1．接觸傳播：接觸傳播是本病最主要的傳播途徑，病人和帶病毒的亞臨床感染者通過接觸(特別是血液、排泄物及其他污染物)傳播。醫(yī)院內(nèi)傳播是導(dǎo)致博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。
2．氣溶膠傳播：吸入感染性的分泌物、排泄物等。
（三）人群易感性。
人類對(duì)埃博拉病毒普遍易感。
三、發(fā)病機(jī)制與病理改變
病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬系統(tǒng)的細(xì)胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。一些感染的MPS細(xì)胞轉(zhuǎn)移到其他組織，當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動(dòng)的巨噬細(xì)胞感染。從MPS細(xì)胞釋放的病毒可以感染相鄰的細(xì)胞，包括肝細(xì)胞、腎上腺上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等。感染的MPS細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子（TNF）。這些細(xì)胞活性物質(zhì)可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。在感染晚期可發(fā)生脾臟、胸腺和淋巴結(jié)等大量淋巴細(xì)胞凋亡。
主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，在很多器官可以見到灶性壞死，但是以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重。肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病最顯著的特點(diǎn)，可見小包涵體和凋亡小體。
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期2-21天，一般為5-12天。
急性起病，臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現(xiàn)，半數(shù)患者有咽痛及咳嗽。病后4-5天進(jìn)入極期，患者可出現(xiàn)神志的改變，如譫妄、嗜睡等，重癥患者在發(fā)病數(shù)日可出現(xiàn)咯血，鼻、口腔、結(jié)膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，第10病日為出血高峰，50%以上的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出血，并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發(fā)癥而死亡。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死亡(7-14天)。
病人最顯著的表現(xiàn)為低血壓、休克和面部水腫，還可出現(xiàn)DIC、電解質(zhì)和酸堿的平衡失調(diào)等。
在病程第5-7日可出現(xiàn)麻疹樣皮疹，數(shù)天后消退并脫屑,部分患者可較長(zhǎng)期地留有皮膚的改變。非重癥者，發(fā)病后兩周內(nèi)恢復(fù)。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）一般檢查。
血常規(guī)：早期白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少。
尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。
生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。
（二）血清學(xué)檢查。
1. 血清特異性IgM抗體檢測(cè)：多采用IgM捕捉ELISA法檢測(cè)。
2. 血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測(cè)。
（三）病原學(xué)檢查。
1. 病毒抗原檢測(cè)：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測(cè)血清中病毒抗原。
2. 核酸檢測(cè)：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)。一般發(fā)病后一周內(nèi)的病人血清中可檢測(cè)到病毒核酸。
3. 病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。
埃博拉病毒高度危險(xiǎn)，病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)必須在BSL-4實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。
六、診斷和鑒別診斷
（一）診斷依據(jù)。
1. 流行病學(xué)資料：來自于疫區(qū)，或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，或有與病人、感染動(dòng)物接觸史。
2. 臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)熱、牙齦出血、鼻出血、結(jié)膜充血、瘀點(diǎn)和紫斑、血便及其他出血癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等。
3． 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）病毒抗原陽性；（2）血清特異性IgM抗體陽性；（3）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（4）從患者標(biāo)本中檢出埃博拉病毒RNA；（5）從患者標(biāo)本中分離到埃博拉病毒。
（二）診斷。
本病的診斷依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。
1．疑似病例：具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。
2. 確診病例：疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢測(cè)陽性者。
（三）鑒別診斷。
需要和以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：
1. 馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。
2．傷寒。
3．惡性瘧疾。
4．其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細(xì)胞增多癥等。
七、治療
無特效治療措施，主要以對(duì)癥和支持治療，注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血，控制繼發(fā)感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。
一般支持對(duì)癥治療：首先需要隔離病人。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。
病原學(xué)治療：抗病毒治療尚無定論。
補(bǔ)液治療：充分補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。
保肝抗炎治療：應(yīng)用甘草酸制劑。
出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC。
控制感染：及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。
腎功能衰竭的治療：及時(shí)行血液透析等。
八、預(yù)后
本病預(yù)后不良，病死率高。
九、預(yù)防
（一）控制傳染源。
嚴(yán)格隔離疑診病例和病人，應(yīng)收入負(fù)壓病房隔離治療。對(duì)其排泄物及污染物品均嚴(yán)格消毒。
（二）切斷傳播途徑。
1. 嚴(yán)格規(guī)范污染環(huán)境的消毒工作。
2. 嚴(yán)格標(biāo)本采集程序。
3. 病毒的分離和培養(yǎng)應(yīng)在P4級(jí)安全實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行。
（三）保護(hù)易感人群 。
加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，使用防護(hù)裝備。
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